(dott. Andrea Setti)
In questo articolo continuo l’analisi della pubblicazione dell’EMA (European Medicines Agency) del 2019: “Categorisation of antibiotics in the European Union - Answer to the request from the European Commission for updating the scientific advice on the impact on public health and animal health of the use of antibiotics in animals– EMA 2019” (qui il link al precedente intervento).
Classificazione
La nuova categorizzazione AMEG si basa sulle conclusioni del primo rapporto AMEG e tiene conto delle recenti informazioni e valutazioni. I criteri per la classificazione sono stati perfezionati come discusso nella sezione 3, prendendo come criterio aggiuntivo la disponibilità di antibiotici alternativi nella medicina veterinaria con un minor rischio di AMR per la salute animale e pubblica. Considerando l'uso del nuovo criterio e tenendo conto delle raccomandazioni incluse nei documenti di riflessione recentemente pubblicati dall'EMA sull'uso di aminopenicilline e aminoglicosidi, è stata inclusa un'ulteriore categoria in modo che ora ci siano quattro categorie, da A a D. Per coerenza con altre classificazioni esistenti a livello internazionale, l'ordine delle categorie, in termini di livello di rischio, è stato ora invertito con la categoria di rischio più bassa per ultima.
I criteri aggiornati sono i seguenti:
- Se la (sotto) classe o gruppo è autorizzato all'uso come medicinale veterinario.
- L'importanza della (sotto) classe o gruppo per la medicina umana in base alla classifica dell'OMS e tenendo conto della situazione dell'UE (vedere tabella 2 pag. 21-27 e tabella 4 pag. 40-50 della pubblicazione dell’EMA linkata a inizio pagina).
- La conoscenza dei fattori che influenzano la probabilità e le possibili conseguenze del trasferimento dell'AMR dagli animali all'uomo, in particolare considerando i meccanismi in cui un singolo gene conferisce multiresistenza, o resistenza a più classi (vedere tabella 2 pag. 21-27 e tabella 3 pag. 29-35 della pubblicazione dell’EMA linkata a inizio pagina).
- La disponibilità di (sotto) classi di antibiotici alternativi in medicina veterinaria con un minor rischio di AMR per la salute animale e pubblica (vedere tabella 4 pag. 40-50 della pubblicazione dell’EMA linkata a inizio pagina).
Sono state prese in considerazione anche le categorizzazioni dell'OMS e dell'OIE e di altri documenti dell'OMS. Per le classi di antibiotici nella categoria A, l'unica considerazione era l'assenza di autorizzazione di una sostanza della classe in un medicinale veterinario nell'UE. La classificazione finale per le altre (sotto) classi si è basata sul giudizio dell'AMEG nel valutare i restanti tre criteri, sebbene le considerazioni chiave per ciascuna categoria siano indicate nelle sezioni da 4.1 a 4.4, di seguito. La categorizzazione deve essere intesa come operante a livello di (sotto) classi, ad eccezione di due sostanze specifiche[1] e di nuovi antibiotici autorizzati in medicina umana dopo la pubblicazione di questa revisione della categorizzazione. Sebbene la categorizzazione possa essere utilizzata per aiutare nella prescrizione in applicazione della "cascata", non può tenere conto di tutti i principi da considerare, come ad esempio del benessere dei singoli animali. Pertanto, la categorizzazione non ha la precedenza sulle regole complete della prescrizione "a cascata" in cui il rischio di resistenza antimicrobica è un fattore da considerare insieme ad altri criteri stabiliti dalla legislazione.
Misure di gestione dei rischi da applicare a ciascuna categoria
Va notato che ai sensi del regolamento (UE) 2019/6 sui medicinali veterinari (Gazzetta ufficiale dell'Unione europea, 2019) sono incluse alcune disposizioni importanti riguardanti l'uso di antimicrobici negli animali al fine di affrontare i rischi per la salute pubblica e per gli animali derivanti dalla AMR:
- Deve essere stabilito un elenco di antimicrobici (o gruppi di antimicrobici) da riservare solo al trattamento di alcune infezioni nell'uomo (articolo 37, paragrafo 5). Queste sostanze non devono essere utilizzate sotto la "cascata" per trattare gli animali (articolo 107, paragrafo 5).
- Deve essere stabilito un elenco degli antimicrobici che non devono essere utilizzati nella "cascata" o devono essere utilizzati solo nella "cascata" a determinate condizioni (articolo 107, paragrafo 6)
- L'uso di medicinali antibiotici per la profilassi è limitato alla somministrazione a singoli animali, in casi eccezionali, quando il rischio di infezione è molto alto e le conseguenze possono essere gravi (articolo 107, paragrafo 3)
- I medicinali antimicrobici devono essere utilizzati per la metafilassi solo quando il rischio di diffusione dell'infezione nel gruppo di animali è elevato e se non sono disponibili alternative adeguate (articolo 107, paragrafo 4).
Categoria A: “Da evitare”
Alcune delle (sotto) classi di antibiotici elencate non sono autorizzate in medicina veterinaria ma sono autorizzate in medicina umana nell'UE e sono presentate come categoria A.
La valutazione formale del rischio e le misure di gestione del rischio che accompagnano l'uso di un medicinale veterinario autorizzato non sono disponibili per l'uso di queste (sotto) classi negli animali. Ciò potrebbe comportare un rischio aggiuntivo per la salute pubblica (EMA / CVMP / AWP, 2018a).
Misure di gestione del rischio: queste classi di antibiotici possono essere utilizzate solo eccezionalmente nei singoli animali da compagnia in conformità con la prescrizione "a cascata". Le sostanze di queste classi non possono essere utilizzate per animali da produzione alimentare in assenza di limiti massimi di residui stabiliti.
Il grado di utilizzo di queste classi, e quindi la pressione di selezione complessiva per la resistenza antimicrobica, sarebbe basso a condizione che vengano rispettate le restrizioni dettagliate nella "cascata" prescrittiva[2].
Per impostazione predefinita, qualsiasi nuova sostanza antibiotica autorizzata per l'uso nella medicina umana dopo la pubblicazione della classificazione sarà provvisoriamente inclusa nella categoria A indipendentemente dalla classificazione della sua (sotto) classe madre, in attesa della valutazione da parte dell'AMEG. Lo spettro di attività, indicazioni e importanza per la medicina umana del nuovo antibiotico possono differire da altre sostanze nella (sotto) classe.
In caso di futura domanda di autorizzazione all'immissione in commercio per un medicinale veterinario contenente una sostanza di categoria A, i benefici dell'uso del medicinale veterinario proposto negli animali saranno considerati insieme a una valutazione del rischio che tenga conto dell'importanza della sostanza per l'uomo salute e il rischio di trasferimento della resistenza rilevante per la salute pubblica dagli animali trattati all'uomo.
Va notato che saranno applicati criteri diversi per designare gli antibiotici da riservare al trattamento umano solo in conformità all'articolo 37, paragrafo 5, del regolamento (UE) 2019/6. Le sostanze che soddisfano questi criteri saranno vietate dall'uso sotto la "cascata". I criteri sono stati determinati nell'ambito di un mandato separato della Commissione (EMA / CVMP, 2019).
Categoria B: "Da limitare"
Le classi nella categoria HPCIA dell'OMS (vedere il precedente intervento “AMR Critically important antimicrobials for human medicine (CIA) seconda parte” per i criteri dell'OMS) sono incluse nella categoria B ad eccezione dei macrolidi e di quelle (sotto) classi che non sono autorizzate in medicina veterinaria nell'UE.
La categoria B comprende chinoloni (fluorochinoloni e altri chinoloni), cefalosporine di 3a e 4a generazione (senza inibitori delle beta-lattamasi) e polimixine.
Il rischio per la salute pubblica derivante dall'uso veterinario deve essere mitigato da restrizioni specifiche.
Misure di gestione del rischio: questi antibiotici dovrebbero essere presi in considerazione solo per il trattamento di condizioni cliniche quando non ci sono antibiotici alternativi nelle categorie C o D che potrebbero essere clinicamente efficaci. Soprattutto per questa categoria, l'uso dovrebbe essere basato sui risultati dei test di sensibilità antimicrobica, ove possibile[3].
Categoria C: “Attenzione”
Questa categoria include antibiotici per i quali esistono alternative nella medicina umana per le loro indicazioni ma che soddisfano uno o entrambi i seguenti criteri:
• Per l'indicazione veterinaria in trattamento, ci sono poche o nessuna alternativa appartenente alla Categoria D. Alcuni esempi di queste indicazioni sono riportati nella Tabella 4 (vedere la tabella 4 pag. 40-50 della pubblicazione dell’EMA linkata a inizio pagina), accanto alla relativa (sotto) classe.
• L'antibiotico seleziona la resistenza a una sostanza della categoria A attraverso specifici geni multiresistenziali.
Gli antibiotici inseriti in questa categoria presentano un rischio AMR più elevato per la salute umana e / o animale rispetto agli antibiotici classificati nella categoria D, come valutato dall'AMEG.
Misure di gestione del rischio: questi antibiotici devono essere utilizzati solo quando non sono disponibili sostanze nella categoria D che sarebbero clinicamente efficaci.
Categoria D: "Prudenza"
La categoria D comprende gli antibiotici laddove esistono trattamenti alternativi in medicina umana e veterinaria per le loro indicazioni e che non selezionano per la resistenza a sostanze di categoria A attraverso specifici geni multiresistenti.
Gli antibiotici inseriti in questa categoria presentano un rischio di AMR inferiore rispetto agli antibiotici classificati nella categoria C come valutato dall'AMEG e dovrebbero essere utilizzati ove possibile come trattamenti di prima linea.
Misure di gestione del rischio: questi antibiotici non sono privi di impatto negativo sullo sviluppo e sulla diffusione della resistenza. Per mantenere il più basso possibile il rischio derivante dall'uso di queste classi di antibiotici, è importante che i principi di uso responsabile siano rispettati nella pratica quotidiana (EMA / EFSA, 2017; Gazzetta ufficiale dell'Unione europea, 2015). L'uso non necessario e periodi di trattamento inutilmente lunghi dovrebbero essere evitati e il trattamento di gruppo limitato a situazioni in cui il trattamento individuale non è fattibile.
Nei prossimi lavori porterò a termine l’analisi della pubblicazione dell’EMA.
Si ringrazia il GDL Farmaco FNOVI
[1] Spectinomicina e rifaximina. Fare riferimento alla Tabella 4 per le motivazioni.
[2] Le disposizioni della prescrizione "a cascata" (articoli 10 e 11 della direttiva 2001/82 / CE e articoli 107, 112, 113 e 114 del regolamento (CE) 2019/6) si applicano anche alle singole sostanze che non sono autorizzate per l'uso in medicina veterinaria ma rientrano in (sotto) classi comprese nelle categorie B, C e D.
[3] In conformità con la bozza della "Linea guida sul riassunto delle caratteristiche del prodotto per i medicinali veterinari contenenti sostanze antimicrobiche" (EMA / CVMP / 383441/2005-Rev. 1), la seguente raccomandazione è fatta per tutti i prodotti antimicrobici: "Uso del il prodotto deve essere basato sull'identificazione e sui test di sensibilità dei patogeni target. Se ciò non è possibile, la terapia dovrebbe essere basata su informazioni epidemiologiche e conoscenza della suscettibilità dei batteri bersaglio a livello di azienda agricola o a livello locale / regionale. "