(Dott. Andrea Setti)

Nel presente lavoro, concludo la trattazione della terapia antimicrobica, affrontando il tema dei meccanismi d’azione degli antimicrobici, il tema delle Classi di antimicrobici ed il tema delle Associazioni degli antimicrobici.

Meccanismi di azione degli antimicrobici

Esistono diversi sistemi di classificazione in considerazione del notevole numero di molecole utilizzate nella pratica clinica.

Classificazione in FAMIGLIE
Vengono classificati in "famiglie" molecole che presentano caratteristiche simili (es. penicilline, cefalosporine etc.);

Classificazione secondo lo SPETTRO D'AZIONE
Si intende per spettro d'azione il ventaglio delle specie batteriche nei riguardi delle quali l'antibiotico mostra attività. Lo spettro d'azione sarà:

• ampio: la molecola è attiva verso batteri Gram positivi e negativi;
• medio: la molecola è attiva ad es. verso batteri Gram positivi e verso taluni Gram negativi;
• ristretto: la molecola è attiva ad es. solamente verso batteri Gram positivi o solo verso Gram negativi.

Classificazione secondo il TIPO D'AZIONE
L'azione dell'antibiotico può essere:

• batteriostatica, l'antibiotico blocca la riproduzione dei batteri;
• battericida, l'antibiotico determina la morte dei batteri. Si definisce battericida l'antibiotico il quale dopo 24 h di contatto "in vitro"determina unasopravvivenza uguale o inferiore allo 0,01%.

L'azione batteriostatica o battericida di un antibiotico dipendono dal meccanismo d'azione. Saranno battericidi gli antibiotici che agiscono su strutture fondamentali per la cellula batterica quali: la parete o gli acidi nucleici. Per valutare se un antibiotico è batteriostatico o battericida si determinano le M.I.C e le M.B.C.

• M.I.C. o minima concentrazione inibente è la minima concentrazione di antibiotico in grado di impedire lo sviluppo dei microrganismi (µg/ml).
  M.B.C. o minima concentrazione battericida è la minima concentrazione di antibiotico in grado di portare a morte le cellule batteriche (µg/ml).Se l’antibiotico è battericida i valori di MIC e MBC coincidono. Se l’antibiotico è batteriostatico i valori di MIC e MBC sono differenti (MBC>MIC)

Altro concetto che bisogna avere ben chiaro riguarda, sempre relativamente ai meccanismi d’azione dei principali chemioantibiotici, siano essi batteriostatici o battericidi, il tipo d’azione che si divide in tempo dipendente e concentrazione dipendente. Perciò si possono avere batteriostatici tempo dipendenti, battericidi prevalentemente tempo dipendenti e battericidi prevalentemente concentrazione dipendenti con effetto post-antibiotico - PAE. Qui una tabella riassuntiva.

Classi di antimicrobici

Batteriostatici Tempo Dipendenti
L’azione del farmaco è in dipendenza del tempo di permanenza in contatto con il batterio. La terapia deve essere continua a dosi opportune rispettando l’intervallo tra due dosi successive. I livelli plasmatici devono essere sempre superiori (min. 4 x MIC) a quelli delle MIC (Fenicoli Macrolidi Tetracicline).

Battericidi prevalentemente tempo dipendenti
Aumentando la concentrazione non aumenta il killing, ma bisogna mantenere la concentrazione sopra la MIC per un tempo più prolungato (beta-lattamici, vancomicina).

Battericidi Concentrazione Dipendenti
L’azione del farmaco è in dipendenza delle concentrazioni raggiunte nel tessuto e continua anche quando i livelli sono < MIC, effetto post-antibiotico – PAE. La somministrazione deve garantire elevate concentrazioni (PICCHI) a livello tissutale. L’effetto post antibiotico garantisce l’efficacia anche se gli intervalli tra le dosi sono più lunghi, rispetto a concentrazioni > MIC (Chinoloni Aminoglicosidi).

Effetto Post-Antibiotico (PAE o EPA)

L’EPA è definito come il periodo durante il quale la crescita batterica viene inibita dopo l’allontanamento del principio attivo. Viene stabilito in laboratorio, mettendo a contatto il ceppo batterico e l’antibiotico da testare per un determinato periodo di tempo, trascorso il quale l’antibiotico viene rimosso mediante lavaggi o diluizioni oppure viene inattivato. Può essere misurato anche come PASME o Post-Antibiotic-Sub-Mic-Effect.

Gli indubbi vantaggi dell’impiego dei Battericidi Concentrazione Dipendenti sono molteplici.

Associazioni Antibiotici

Una delle pratiche discretamente diffuse nelle terapie antibiotiche in medicina, risulta, sicuramente essere l’associazione di antibiotici. Ma perché associare due o più Antibiotici? Innanzitutto le motivazioni alla base di tale scelta sono rappresentate da:

• Terapia empirica di infezioni ad eziologia non nota;
• Terapia di infezioni sostenute da differenti microrganismi;
• Aumentare l’efficacia terapeutica (SINERGISMO);
• Prevenire/Evitare fenomeni di farmacoresistenza;
• Limitare o diminuire la tossicità.

Nel mettere in atto tale scelta, bisogna considerare quali effetti si possono ottenere da tale associazione. Come risulta chiaro, non sempre tali effetti sono positivi (sinergismo), anzi a volte sono negativi (antagonismo), o, nella migliore delle ipotesi, senza effetti (indifferenza). Vale la pena di ricordare che, nell’associazione di antibiotici esiste una regola generale: Gli antibiotici batteriostatici (tetracicline, macrolidi, fenicoli, sulfamidici) di solito antagonizzano l’effetto degli antibiotici battericidi (betalattamine, aminoglicosidi, chinoloni). Questo è particolarmente evidente con battericidi che agiscono sui germi in fase di attiva moltiplicazione (crescita logaritmica) come le betalattamine (penicilline-cefalosporine). Quindi è meglio associare battericidi con battericidi e batteriostatici con batteriostatici. Altra considerazione importante è che ci possono essere delle incompatibilità farmaceutiche che si evidenziano non tanto quando gli antibiotici sono associati, ma quandosono mescolati insieme nella siringa, nell’acqua o nel mangime (ad es. precipitazione, idrolisi, formazione di complessi o sali insolubili). Associando 2 antibiotici battericidi, uno ad azione tempo-dipendente ed uno ad azione concentrazione-dipendente con PAE e dotati di cinetiche vantaggiose si può ottenere un buon effetto sinergico. In definitiva conviene associare solo se esiste una valutazione razionale e solo se esistono evidenze di sinergismo, diminuzione della tossicità, potenziamento (batteriostatico diventa battericida), vantaggio economico.

Infatti i rischi nell’associazione di antibiotici sono:

• Antagonismo, cioè fallimento terapeutico, infezioni subcliniche o croniche, uso inutile di antibiotici (depotenziamento), induzione di resistenze, svantaggio economico;
• indifferenza, induzione di resistenza, uso inutile di antibiotici, svantaggio economico.

In ultima analisi tanto più mirato e precoce sarà l’intervento (soprattutto con antibiotici concentrazione-dipendenti) tanto maggiore sarà l’efficacia nell’uccidere la percentuale più alta di microrganismi.

Si ringrazia il GDL Farmaco FNOVI