(dott. Andrea Setti)
In questo articolo continuerò l’analisi della pubblicazione dell’EMA (European Medicines Agency) del 2019: “Categorisation of antibiotics in the European Union - Answer to the request from the European Commission for updating the scientific advice on the impact on public health and animal health of the use of antibiotics in animals– EMA 2019” (qui il link al precedente intervento).
Rischio per la salute pubblica
Il rischio per la salute pubblica derivante dallo sviluppo, dall'emergenza e dalla diffusione della resistenza conseguente all'uso di antibiotici in medicina veterinaria dipende da molteplici fattori di rischio (Graveland et al., 2010; Persoons et al., 2011). Altre vie per lo sviluppo e la diffusione di batteri resistenti e/o geni di resistenza all'uomo includono l'uso di antibiotici negli esseri umani, la prevenzione delle infezioni e le pratiche di controllo/igiene per prevenire la trasmissione incrociata tra esseri umani, nonché fonti ambientali.
Di seguito è riportata la catena di eventi che possono derivare dall'uso di antibiotici negli animali da produzione alimentare e da compagnia, con conseguente compromissione del trattamento antibiotico negli esseri umani:
- Uso di antibiotici negli animali produttori di alimenti e da compagnia.
- Pressione di selezione che porta ad un aumento del numero di batteri resistenti e/o geni di resistenza all'uomo.
- Possibilità di diffusione di batteri resistenti e/o geni di resistenza all'uomo.
- Possibilità di colonizzazione con batteri resistenti (stesso clone) o trasferimento orizzontale di geni di resistenza ad altri batteri nel microbiota umano.
- Possibilità di fallimento del trattamento antibiotico nell'uomo a causa di infezioni con batteri resistenti.
Sebbene gli elenchi possano essere strumenti utili durante le valutazioni del rischio, la classificazione degli antibiotici in base alla resistenza antimicrobica presenta alcune limitazioni. Ciò è dovuto principalmente al fatto che potrebbe essere presente una co-selezione tra classi di antibiotici simili e anche molto diverse. Ad esempio, la co-selezione esiste tra composti simili come l'amoxicillina e le cefalosporine di terza generazione (Persoons et al., 2012). Un altro esempio sono le tetracicline, che facilitano la diffusione dell'MRSA nel bestiame (Price et al., 2012). In altre parole, le restrizioni su una sola classe potrebbero non avere l'impatto desiderato a causa della co-selezione di AMR.
L'AMEG ha riconosciuto che esiste un rischio per la salute e il benessere degli animali se gli animali malati non possono essere curati e ha considerato questo rischio durante lo sviluppo della categorizzazione degli antibiotici.
Linee guida dell'OMS sull'uso di antimicrobici importanti dal punto di vista medico negli animali da produzione alimentare
Nel 2017, l'OMS ha pubblicato linee guida sull'uso di antimicrobici importanti dal punto di vista medico negli animali destinati a produrre alimenti (OMS, 2017d). Queste linee guida (qui il link a Guidelines on use of medically-important antimicrobials in food-producing animals, World Health Organization, 2017d) sono state sviluppate dal Guideline Development Group (GDG) utilizzando il processo di sviluppo delle linee guida dell'OMS e si basano su due revisioni sistematiche che utilizzano metodi standard e revisioni della letteratura narrativa da parte di esperti dell'argomento. Il GDG ha utilizzato l'approccio GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation - classificazione delle raccomandazioni, valutazione, sviluppo e valutazione) per valutare e utilizzare le prove identificate per sviluppare raccomandazioni. Le principali raccomandazioni, nonché le best practice, sono di seguito riportate.
Raccomandazione 1: uso generale di antimicrobici
Raccomandiamo una riduzione complessiva dell'uso di tutte le classi di antimicrobici dal punto di vista medico negli animali destinati a produrre alimenti.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.
Raccomandazione 2: utilizzo come promotori della crescita
Il GDG raccomanda la completa limitazione dell'uso di tutte le classi di antimicrobici importanti dal punto di vista medico negli animali destinati a produrre alimenti come promotori della crescita.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.
Raccomandazione 3: uso profilattico (in assenza di malattia)
Il GDG raccomanda una completa restrizione dell'uso di tutte le classi di antimicrobici importanti dal punto di vista medico negli animali destinati a produrre alimenti per la prevenzione di malattie infettive che non sono state ancora diagnosticate clinicamente.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.
Considerazioni specifiche: quando un professionista veterinario ritiene che vi sia un alto rischio di diffusione di una particolare malattia infettiva, l'uso di antimicrobici per la prevenzione delle malattie è giustificato, se tale giudizio viene emesso sulla base dei recenti risultati dei test di cultura (isolamento) e sensibilità.
Raccomandazioni 4: Uso di controllo e trattamento (in presenza di malattia)
Raccomandazione 4a
Il GDG suggerisce che gli antimicrobici classificati come di fondamentale importanza per la medicina umana non dovrebbero essere utilizzati per il controllo della diffusione di una malattia infettiva diagnosticata clinicamente identificata all'interno di un gruppo di animali destinati a produrre alimenti.
Raccomandazione condizionale, evidenze di qualità molto bassa
Raccomandazione 4b
Il GDG suggerisce che gli antimicrobici classificati come di massima priorità per la medicina umana non dovrebbero essere usati per il trattamento di animali destinati a produrre alimenti con una malattia infettiva diagnosticata clinicamente.
Raccomandazione condizionale, evidenze di qualità molto bassa.
Per prevenire danni alla salute e al benessere degli animali, si possono fare eccezioni alle raccomandazioni 4a e 4b quando, a giudizio dei professionisti veterinari, i risultati di coltura batterica (isolamento) e sensibilità dimostrano che il farmaco selezionato è l'unica opzione di trattamento.
Best practice 1
Qualsiasi nuova classe di antimicrobici o nuove combinazioni antimicrobiche sviluppate per l'uso nell'uomo saranno considerate di fondamentale importanza per la medicina umana se non diversamente classificato dall'OMS.
Best practice 2
Antimicrobici dal punto di vista medico che non sono attualmente utilizzati nella produzione alimentare non dovrebbero essere utilizzati in futuro nella produzione alimentare, compresi animali o piante destinati a produrre alimenti [1].
OMS sostanze essenziali
Gli elenchi dei modelli di medicinali essenziali dell'OMS includono i medicinali necessari per trattare le infezioni comuni nell'uomo, tenendo conto della loro efficacia clinica, sicurezza ed efficacia economica. Dal 1977, l'OMS aggiorna le liste ogni due anni. Sono disponibili due elenchi: le versioni attuali sono il 21 ° elenco di farmaci essenziali (EML) dell'OMS e il 7 ° elenco di farmaci essenziali per bambini (EMLc) dell'OMS. Entrambi gli elenchi sono stati aggiornati l'ultima volta nel 2019 e possono essere trovati sul sito web dell'OMS (WHO, 2019b; WHO, 2019c). Nell'ambito della revisione del 2017, è stata proposta una nuova categorizzazione di antibatterici in tre gruppi:
- ACCESS - antibiotici di prima e seconda scelta per il trattamento empirico delle sindromi infettive più comuni, ad es. amoxicillina per la polmonite batterica (da lieve a moderata);
- WATCH - antibiotici con un potenziale di resistenza più elevato il cui uso come trattamento di prima e seconda scelta dovrebbe essere limitato a un piccolo numero di sindromi o gruppi di pazienti, ad es. macrolidi, fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione;
- RESERV - gli antibiotici da utilizzare principalmente come opzioni di trattamento di "ultima risorsa", ad es. polimixine e cefalosporine di 4a e 5a generazione.
Il gruppo WATCH include la maggior parte degli antimicrobici con la massima priorità nell'elenco delle CIA per la medicina umana.
Delle HPCIA solo le polimixine (ad es. colistina) e le cefalosporine di quarta generazione (ad es. Cefipime) sono inserite nel gruppo RESERV.
Nei prossimi lavori porterò a termine l’analisi della pubblicazione dell’EMA.
[1] Sebbene queste linee guida riguardino solo l'uso di antimicrobici dal punto di vista medico negli animali destinati a produrre alimenti, il GDG ha concluso che questa dichiarazione delle migliori pratiche dovrebbe applicarsi a tutti gli usi antimicrobici negli animali destinati a produrre alimenti e nelle piante. Tutti questi usi hanno il potenziale per selezionare la resistenza antimicrobica, che può essere successivamente trasferita all'uomo.
Si ringrazia il GDL Farmaco FNOVI