(dott. Andrea Setti)

In questo report legislativo completo l’analisi della pubblicazione dell’EMA (European Medicines Agency) del 2019: “Categorisation of antibiotics in the European Union - Answer to the request from the European Commission for updating the scientific advice on the impact on public health and animal health of the use of antibiotics in animals– EMA 2019” (qui il link al precedente intervento).

Pubblicazione dell’OMS/WHO

La classificazione dell’OMS/WHO considera e suddivide gli antimicrobici in tre classi: Criticamente Importanti, Altamente Importanti e Importanti. All’interno della categorizzazione degli Antimicrobici "criticamente importanti", vi è un’ulteriore categorizzazione, basata su fattori di priorità da applicare: Massima priorità (Highest Priority, tutti i fattori di prioritizzazione soddisfatti), Alta priorità (High Priority, non sono soddisfatti tutti i fattori di prioritizzazione).

Criticamente Importanti - Highest Priority

Cephalosporins (3 rd, 4th and 5th generation), Glycopeptides, Macrolides and ketolides, Polymyxins, Quinolones.

Criticamente Importanti - High Priority

Aminoglycosides, Ansamycins, Carbapenems and other penems, Glycylcyclines, Lipopeptides, Monobactams, Oxazolidinones, Penicillins (aminopenicillins with ß-lactamase inhibitors), Phosphonic acid derivatives, Drugs used solely to treat tuberculosis/mycobacterial diseases.

Altamente Importanti

Amphenicols, Cephalosporins (1st and 2nd generation) and cephamycins, Lincosamides, Penicillins (amidinopenicillins), Penicillins (anti-staphylococcal), Penicillins (narrow spectrum), Pseudomonic acids, Riminofenazines, Steroid antibacterials, Streptogramins, Sulfonamides, dihydrofolate reductase inhibitors and combinations, Sulfones, Tetracyclines.

Importanti

Aminocyclitols, Cyclic polypeptides, Nitrofuran derivatives, Nitroimidazoles, Pleuromutilins.

Pubblicazione dell’EMA

La classificazione dell’EMA considera e suddivide gli antimicrobici in quattro categorie: categoria A (Evitare), categoria B (Limitare), categoria C (Attenzione) e categoria D (Prudenza).

Categoria A (Evitare)

Amdinopenicilline mecillinam pivmecillinam; Carbapenemi meropenem doripenem; Medicinali usati solo per trattare la tubercolosi o altre malattie causate da micobatteri isoniazide etambutolo pirazinamide etionamide; Glicopeptidi vancomicina; Ketolidi telitromicina; Lipopeptidi Daptomicina; Derivati dell’acido fosfonico Fosfomicina; Monobattami aztreonam; Rifamicine (tranne rifaximina) Rifampicina; Glicicicline Tigeciclina; Acidi pseudomonici mupirocina; Carbossipenicillina e ureidopenicillina, comprese le combinazioni con inibitori delle beta-lattamasi piperacillina-tazobactam; Solfoni Dapsone; Streptogramine pristinamicina virginiamicina; Oxazolidinoni Linezolid; Riminofenazine clofazimina; Altre cefalosporine e penemi (codice ATC J01DI), comprese le combinazioni di cefalosporine di terza generazione con inibitori delle beta-lattamasi ceftobiprolo ceftarolina ceftalozano-tazobactam faropenem; Sostanze di recente autorizzazione nella medicina umana in seguito alla pubblicazione della classificazione AMEG da definire.

Categoria B (Limitare)

Cefalosporine di terza e quarta generazione con l’eccezione di combinazioni con inibitori delle beta-lattamasi cefoperazone cefovecina cefquinome ceftiofur; Polimixine colistina polimixina B; Chinoloni: fluorochinoloni e altri chinoloni cinoxacina marbofloxacina danofloxacina norfloxacina difloxacina orbifloxacina enrofloxacina acido oxolinico flumequina pradofloxacina ibafloxacina.

Categoria C (Attenzione)

Aminoglicosidi (tranne spectinomicina) amikacina apramicina diidrostreptomicina framicetina gentamicina kanamicina neomicina paromomicina streptomicina tobramicina; Aminopenicilline, in associazione con inibitori delle beta-lattamasi amoxicillina + acido clavulanico ampicillina + sulbactam; Cefalosporine di prima e seconda generazione e cefamicine cefacetrile cefadroxil cefalexina cefalonio cefalotina cefapirina cefazolina; Amfenicoli cloramfenicolo florfenicolo tiamfenicolo; Lincosamidi clindamicina lincomicina pirlimicina; Pleuromutiline tiamulina valnemulina; Macrolidi eritromicina gamitromicina oleandomicina spiramicina tildipirosina tilmicosina tulatromicina tilosina tilvalosina; Rifamicina: solo rifaximina rifaximina.

Categoria D (Prudenza)

Aminopenicilline, senza inibitori delle beta-lattamasi amoxicillina ampicillina metampicillina, Aminoglicosidi: solo spectinomicina spectinomicina, Tetracicline clortetraciclina doxiciclina oxitetraciclina tetraciclina, Penicilline anti-stafilococciche (penicilline beta-lattamasi resistenti) cloxacillina dicloxacillina nafcillina oxacillina, Sulfonamidi, inibitori della diidrofolato reduttasi e combinazioni formosulfatiazolo sulfalene ftalilsulfatiazolo sulfamerazina sulfacetamide sulfametizolo sulfaclorpiridazina sulfametoxazolo sulfaclozina sulfametoxipiridazina sulfadiazina sulfamonometoxina sulfadimetoxina sulfanilamide sulfadimidina sulfapiridina sulfadoxina sulfachinossalina sulfafurazolo sulfatiazolo sulfaguanidina trimetoprim, Penicilline naturali, a spettro ristretto (penicilline sensibili alle beta-lattamasi) benzilpenicillina benzatinica feneticillina fenossimetilpenicillina benzatinica fenossimetilpenicillina benzilpenicillina benzilpenicillina procaina penetamato iodidrato, Polipeptidi ciclici bacitracina, Nitroimidazoli metronidazolo, Antibatterici steroidei acido fusidico, Derivati nitrofuranici furaltadone furazolidone.

Dopo aver esaminato le due categorizzazioni dei CIA approntate dall’OMS/WHO e dall’EMA, vorrei fare alcune considerazioni, prima di carattere generale, poi nel dettaglio.

Considerazioni di carattere generale

OMS/WHO: categorizzazione solo per classi di antimicrobici.

EMA: categorizzazione per classi e/o singoli antimicrobici (rifaximina. Spectinomicina).

EMA: gli antimicrobici che fanno parte della categoria A (Evitare), comprende le classi di antibiotici non autorizzate in medicina veterinaria ma autorizzate in medicina umana nell'UE.

EMA: categorizzazione considera, tra gli altri fattori da prendere in considerazione la via di somministrazione nei trattamenti con medicinali veterinari.

OMS/WHO: categorizzazione frutto di una visione limitata alla terapia antimicrobica umana.

EMA: categorizzazione frutto di una visione a 360° (One Health), in quanto considera e cerca di compenetrare la terapia antimicrobica veterinaria con quella umana, avendo coinvolto il Comitato per i medicinali per uso veterinario (CVMP).

Considerazioni nel dettaglio

OMS/WHO: gli antimicrobici che fanno parte della classe “Criticamente Importanti” sono 17, dei quali 5 sono ricompresi nella sottoclasse Highest Priority.

EMA: gli antimicrobici che fanno parte della categoria A (Evitare) e categoria B (Limitare) sono 21, di cui 18 nella categoria A (Evitare) e 3 nella categoria B (Limitare).

OMS/WHO: i Macrolidi/Ketolidi sono ricompresi nella classe Criticamente Importanti - Highest Priority.

EMA: i Macrolidi sono ricompresi nella categoria C (Attenzione), mentre i Ketolidi sono ricompresi. categoria A (Evitare).

OMS/WHO: le Aminopenicilline, in associazione con inibitori delle beta-lattamasi sono ricomprese nella classe Criticamente Importanti - High Priority.

EMA: le Aminopenicilline, in associazione con inibitori delle beta-lattamasi sono ricomprese nella categoria C (Attenzione).

OMS/WHO: Acidi pseudomonici, Riminofenazine, Streptogamine, Solfoni sono ricompresi nella classe Altamente Importanti.

EMA: Acidi pseudomonici, Riminofenazine, Streptogamine, Solfoni sono ricompresi nella categoria A (Evitare).

In conclusione, in ogni caso, dopo questa estesa trattazione dei CIA, indipendentemente da quale categorizzazione si dovrà applicare, anche se io penso che quella dell’EMA avendo una visione One Health sia più completa, qualora non fosse ancora chiaro, il veterinario prima o poi (a cominciare dal 28 gennaio del 2022, data della applicazione dei Regolamenti 4/2019 e 6/2019[1]), si vedrà ridotto, in maniera importante, l’arsenale antimicrobico a disposizione.

In questi giorni, come componente del GDL farmaco FNOVI, ho ricevuto la bozza di quegli atti di esecuzione, citati nell’art. 37, commi 3, 4, 5 e 6 del Reg. 6/2019, che la commissione ha predisposto per stabilire i criteri per la designazione degli antimicrobici riservati al trattamento di determinate infezioni nell’uomo, in modo da preservare l’efficacia di tali antimicrobici.

A questo punto sorgono spontanee alcune domande.

• E se l’industria farmaceutica, come sembra, non dovesse più registrare nuovi antimicrobici veterinari, ma solo per uso umano, al fine di preservarne il più possibile l’efficacia (link a Consideranda Regolamento 6/2019)?
• E se domani decidessero che in medicina veterinaria si potranno utilizzare solo le molecole che non sono in comune con la medicina umana, togliendoci, di fatto, i CIA?
• Siamo certi di riuscire ad esercitare la nostra professione nello stesso modo nel caso in cui togliessero alcune classi antimicrobiche (Es.: Fluorochinoloni, Cefalosporine di terza e quarta generazione, Polimixine, Macrolidi/Ketolidi e Glicopeptidi) per come sono concepiti attualmente gli allevamenti?
• E negli animali d’affezione?

Una professione intellettuale, quale è la nostra, dovrebbe iniziare non solo a farsi tali domande, ma, soprattutto, a cercare risposte.

Si ringrazia il GDL Farmaco FNOVI

[1] Vi invito a leggere attentamente l’art. 37, commi 3, 4, 5 e 6 del Reg. 6/2019:
L’autorizzazione all’immissione in commercio di un medicinale veterinario antimicrobico è negata se l’antimicrobico è riservato al trattamento di determinate infezioni nell’uomo secondo quanto stabilito al paragrafo 5.
La Commissione adotta atti delegati conformemente all’articolo 147 al fine di integrare il presente regolamento attraverso la definizione di criteri per la designazione degli antimicrobici riservati al trattamento di determinate infezioni nell’uomo, in modo da preservare l’efficacia di tali antimicrobici.
La Commissione individua, mediante atti di esecuzione, gli antimicrobici o i gruppi di antimicrobici riservati al trattamento di determinate infezioni nell’uomo. Tali atti di esecuzione sono adottati secondo la procedura d’esame di cui all’articolo 145, paragrafo 2.
Nell’adottare gli atti di cui ai paragrafi 4 e 5, la Commissione tiene conto del parere scientifico dell’Agenzia, dell’EFSA e di altre agenzie competenti dell’Unione.