(dott. Andrea Setti)

In questo report legislativo completo l’analisi della pubblicazione dell’EMA (European Medicines Agency) del 2019: “Categorisation of antibiotics in the European Union - Answer to the request from the European Commission for updating the scientific advice on the impact on public health and animal health of the use of antibiotics in animals– EMA 2019” (qui il link al precedente intervento).

Utilizzo della categorizzazione AMEG

Secondo i criteri rivisti applicati per le nuove categorizzazioni antimicrobiche, non solo si considera l'importanza della classe antimicrobica nella medicina umana e si conoscono i fattori che influenzano la probabilità del trasferimento di resistenza, ma si sottolinea ora anche l'importanza e la disponibilità di antimicrobici alternativi in medicina veterinaria.

Va precisato che la categorizzazione proposta tiene conto sia degli elenchi delle CIA dell'OMS sia dell'OIE, consentendo in tal modo un adeguato equilibrio tra esigenze di salute degli animali, esigenze di salute umana e considerazioni di salute pubblica.

L'AMEG propone di classificare gli antimicrobici in quattro diverse categorie, dalla A alla D. Ai fini della comunicazione, sono state attribuite parole chiave per ciascuna categoria.

• La categoria A ("Avoid") corrisponde alla categoria 3 nel primo rapporto AMEG e comprende le classi antimicrobiche non attualmente autorizzate in medicina veterinaria.
• La categoria B ("Restrict") corrisponde alla categoria 2 nel primo rapporto AMEG, comprese le sostanze elencate come HPCIA dall'OMS ad eccezione dei macrolidi e quelle che non sono autorizzate come medicinali veterinari nell'UE. Per questi antimicrobici, il rischio per la salute pubblica derivante dall'uso veterinario deve essere mitigato da restrizioni specifiche.
• La categoria C ("Caution") è stata aggiunta in questo rapporto come categoria intermedia. Questa categoria comprende le classi antimicrobiche elencate in diverse categorie dall'OMS, inclusi i macrolidi, che sono elencati dall'OMS come HPCIA. Per le sostanze proposte per l'inclusione in questa categoria, ci sono in generale alternative alla medicina umana nell'UE ma ci sono poche alternative in medicina veterinaria per alcune indicazioni.
• La categoria D ("Prudence") è la categoria di rischio più basso. Mentre il rischio per la salute pubblica associato all'uso in medicina veterinaria di sostanze incluse in questa categoria è considerato basso, un certo numero di sostanze in questa categoria sono elencate come CIA dell'OMS (aminopenicilline, penicilline naturali e isoxazolilpenicillina).

Idealmente, la criticità dell'uso in medicina veterinaria dovrebbe essere presa in considerazione direttamente durante la creazione delle linee guida di trattamento. Ad esempio, ci sono situazioni in cui una sostanza potrebbe essere approvata e raccomandata come trattamento di prima linea per una determinata condizione in una determinata specie in cui non esistono alternative efficaci anche se la sostanza in quanto tale appartiene a una categoria in cui il rischio per la salute pubblica è considerato alto. Questa categorizzazione non si traduce direttamente in una linea guida di trattamento per l'uso di antimicrobici in medicina veterinaria, ma può essere utilizzata come strumento da coloro che preparano le linee guida. Questa classificazione dovrebbe essere considerata come un elemento quando si decide quando/se utilizzare una determinata classe/sostanza in medicina veterinaria ma non può essere utilizzata come unica base durante la creazione di linee guida per il trattamento, per prendere decisioni sulla prescrizione sotto la "cascata" o al momento di decidere le attività di mitigazione del rischio. Non deve essere interpretata come una raccomandazione per le linee guida di trattamento.

La categorizzazione antimicrobica è una questione complessa influenzata da diversi fattori come le pratiche mediche, la disponibilità e le linee guida per la terapia antimicrobica, che variano da paese a paese. Pertanto, per la trasparenza del processo di categorizzazione, sono stati applicati criteri definiti, basati su prove e considerazioni degli esperti, per fornire una logica per la classificazione dei farmaci antimicrobici. Poiché la categorizzazione fa parte di un processo dinamico, l'importanza relativa di un antimicrobico e il suo utilizzo potrebbero evolversi nel tempo a causa di cambiamenti nei fattori che determinano l'efficacia del farmaco, ad es. comparsa di resistenza, disponibilità di nuovi farmaci sul mercato o identificazione di una nuova indicazione. Questa categorizzazione dovrebbe quindi essere periodicamente (ad es. tra 5 anni) rivista e, se necessario, rivista sulla base di nuove prove scientifiche o di informazioni emergenti sul cambiamento dei modelli di uso antimicrobico e/o sulle tendenze della resistenza.

Allegato 1 - Elenco dell'OMS in una prospettiva europea

L'elenco di sostanze e definizioni per i criteri 1 e 2 dell'OMS sono applicabili per l'UE. Come indicato nell'elenco dell'OMS di antimicrobici di importanza critica, "l'attuazione del concetto a livello nazionale ha richiesto che le considerazioni nazionali fossero prese in considerazione, e di conseguenza gli elenchi possono variare da paese a paese".

La tabella A1 presenta una versione modificata dell'elenco dell'OMS delle CIA e degli HIA modificati per tenere conto delle indicazioni dell'UE. Per ridurre il numero di elementi nell'elenco, gli antimicrobici sono presentati principalmente come classi sebbene alcune caratteristiche uniche per singole sottoclassi o sostanze siano presentate come appropriate. L'elenco non è esaustivo in quanto alcune classi/sostanze nell'elenco dell'OMS, ma di minore importanza per la medicina umana nell'UE, sono omesse. Per ogni classe/composto, sono elencati esempi tra i più importanti agenti infettivi. Questi agenti sono batteri che causano infezioni contro le quali esistono poche alternative di trattamento. A seconda del/i modello/i di resistenza, un composto elencato può essere l'unico trattamento disponibile. Alcuni di questi batteri (o dei loro geni di resistenza) hanno un serbatoio animale e quindi, in un certo senso, sono zoonotici. In alcuni casi è stato dimostrato che la resistenza si diffonde tra animali e umani, in altri casi tale trasferimento rimane una possibilità teorica. I pericoli ("combinazioni di batteri/farmaci", ovvero i batteri resistenti all'antimicrobico in questione) che in teoria potrebbero avere un tale potenziale zoonotico sono elencati in una colonna separata.

Vi invito, infine, a leggere, con la dovuta attenzione, la pubblicazione integrale, anche se in inglese, pubblicazione dell’EMA (European Medicines Agency) del 2019: “Answer request european commission updating scientific advice impact public health animal health use – EMA 2019”.

Nel prossimo lavoro, terminata l’analisi delle pubblicazioni redatte dall’OMS/WHO e dall’EMA, tirerò le fila dello stato dell’arte in tema di CIA, confrontandone gli aspetti principali ed esponendo alcune considerazioni.

Si ringrazia il GDL Farmaco FNOVI